Aside – COBZorg | Calamiteiten Onderzoek Bureau in de Zorg

Incident melden?

Een calamiteit moet gemeld worden bij de Raad van Bestuur van de zorgorganisatie. Incidenten moeten ook worden gemeld bij de MIC (Melding Incidenten Cliënten)- of VIM (Veilig Incidenten Melden)-commissie. Iedere organisatie heeft daar een eigen procedure voor. Wie waarvoor verantwoordelijk is, kan verschillen per organisatie, dat is afhankelijk van interne afspraken.

Calamiteiten moet u onverwijld melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dat is vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) in artikel 11, 1e lid onder a., zie Melden van calamiteiten.

Wanneer is sprake van een calamiteit?

Er is sprake van een calamiteit, als een cliënt tijdens of na de behandeling onverwacht:

overlijdt;
ernstig gewond is geraakt;
blijvend invalide is geworden.

In de WKKGZ staat het als volgt omschreven:

“Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.

Wat houdt onverwijld melden in?

Een calamiteit moet u binnen 3 werkdagen melden aan de inspectie. U heeft 6 weken de tijd om vast te stellen of een gebeurtenis een calamiteit is. Meldt u niet of niet op tijd, dan loopt u het risico op een bestuurlijke boete. Twijfelt u na 6 weken nog of de gebeurtenis een calamiteit was? Doet u dan alsnog een melding bij de inspectie.

Bron: https://www.igj.nl/onderwerpen/calamiteiten/melding-doen-van-een-calamiteit

Het interview

De melding van een incident bevat alleen summiere gegevens. Er is aanvullende informatie nodig. Belangrijk is om de betrokkenen te interviewen om meer informatie te achterhalen. Het onderzoek is gericht op het voorkomen dat het incident weer kan optreden. Het onderzoek gaat om te achterhalen WAT er gebeurd is en niet WIE de schuldigen zijn¹.

Adviseer – in geval van een calamiteit – de direct betrokkenen hun verhaal zo spoedig mogelijk op papier te zetten. Vaak blijkt dat mensen door de hectiek van het voorval zich naderhand niet goed meer alle feiten kunnen herinneren¹.

Tijdens het interview is het stellen van open vragen belangrijk (hoe, wat, waar, wie, wanneer). In een interview is het beter geen waarom-vraag te stellen, omdat dit als suggestief kan worden ervaren; de geïnterviewde kan in de verdediging schieten. Gesloten vragen worden gebruikt om een samenvatting bevestigd te krijgen¹.

Zwijgen?
Stel nu dat een geïnterviewde niet wil meewerken aan het onderzoek. Of op bepaalde vragen geen antwoord wil geven. Is zo iemand daartoe verplicht? In het strafprocesrecht heeft een verdachte zwijgrecht. Dat houdt in dat hij niet hoeft mee te werken aan zijn eigen veroordeling. Maar bij een analyse van incidenten of calamiteiten is niemand verdachte. Zwijgen is hier geen optie. Doet iemand dit toch, ondanks de geruststelling dat het niet om verwijten en schuld gaat, dan is het zaak dit te rapporteren aan het management. op grond van de arbeidsovereenkomst is elke medewerker verplicht mee te werken aan een intern onderzoek. Doet hij dit niet dan kan dit arbeidsrechtelijke gevolgen hebben¹.

Geheimhouding?
Stel dat een geïnterviewde eist dat zijn naam niet in het verslag wordt opgenomen, omdat hij bevreesd is voor represailles. Kan dat? Een rapportage over een calamiteitenonderzoek wordt met een begeleidend schrijven naar de IGZ gestuurd. Daarmee kan het openbaar gemaakt worden in het kader van de Wet openbaarheid bestuur (Wob). Om die reden is het aan te raden geen persoonsnamen te noemen, alleen functienamen en typeringen (x,y,z). Daarmee kunnen direct betrokkenen vaak wel achterhalen wie wat op welk moment heeft gedaan. Dat is niet te voorkomen¹.

¹Bron: Volgende keer beter | Veiligheid in zicht 5, de Bekker, J, Triaspect bv., Nijmegen 2013

Maak van ieder interview een gespreksverslag welke na het interview kan worden voorgelegd aan de geïnterviewde. Deze kan dan reageren op het verslag en eventueel worden aangevuld en/of gewijzigd. Deze verslagen kunnen worden gebruikt bij de oorzakenanalyse. Nadien worden deze verslagen vernietigd. Ook is het gebruik van een dictafoon handig, mits de geïnterviewde toestemming geeft om het gesprek via een dictafoon op te nemen. Een gespreksverslag is dan uiteraard niet nodig.

Aan welke eisen moet een externe voorzitter voldoen?

Het functieprofiel van een externe voorzitter.

Aangezien het sinds oktober 2015 voor organisaties verplicht is om een externe voorzitter aan te stellen bij een calamiteit met dodelijke afloop is het natuurlijk heel belangrijk om te weten wat de functie eisen van deze externe voorzitter zijn.

Waaraan moet deze externe voorzitter voldoen?

Het goed afhandelen van een calamiteit met dodelijke afloop kan grote gevolgen hebben voor een organisatie. Je mag verwachten dat de IGZ hier een een duidelijk beeld van heeft. Om hier achter te komen zijn hebben we deze vraag voorgelegd aan het IGZ.

“Als een calamiteit onderzocht wordt, moeten zorgaanbieders een externe voorzitter aanstellen om de onafhankelijkheid van het onderzoek te waarborgen. Een externe voorzitter is iemand die op geen enkele wijze verbonden is aan de zorgaanbieder waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om een externe voorzitter aan te stellen. De zorgaanbieder moet goed kijken naar de vaardigheden die passen bij het onderzoek naar de calamiteit en de kennis en kunde van het onderzoeksteam. De inspectie heeft dus geen profiel van vaardigheden waar een externe voorzitter aan moet voldoen. Wij verwachten dat u (als zorgorganisatie) zelf de verantwoordelijkheid neemt om een extern persoon aan te stellen die de competenties heeft passend bij het onderzoek en de context van het onderzoek.”

Wat wordt er dan verwacht dat deze voorzitter zal gaan doen? Ook deze vraag hebben we gesteld aan het IGZ:

“De taken van een externe voorzitter worden in overleg tussen de externe voorzitter en de zorginstelling bepaald. De inspectie stelt als eis dat het onderzoek wordt geleid door een externe voorzitter. En deze externe voorzitter dient die competenties te hebben passend bij het onderzoek en de context van het onderzoek.”

Omgaan met heftige gebeurtenissen

Calamiteiten, en zeker die met dodelijke afloop, hebben vaak een grote impact. Niet alleen op de naasten van de persoon die het betreft maar zeker ook op de mensen die nauw betrokken zijn geweest bij de verzorging van die persoon. En niet in het minst op degene die zich mogelijk (mede-) verantwoordelijk voelt voor die gebeurtenis.

Op het moment dat mensen na een gebeurtenis nog een behoorlijk lange tijd last hebben van deze gebeurtenis en dit hun functioneren negatief beïnvloed kan je spreken van een traumatische gebeurtenis. Een gebeurtenis kan gepaard gaan met hele verschillende emoties en gevoelens; verdriet, angst, boosheid, schuldgevoelens of schaamte. Deze gevoelens kunnen gericht zijn op zichzelf of op een ander.

Mensen kunnen merken dat ze zich slechter concentreren, veel terugdenken aan de gebeurtenis en hun aandeel daarin, slaapproblemen, geïrriteerdheid, herbelevingen etc.

Ook al ben je een zogenaamde professional, je blijft ook altijd mens. Dat betekent dat zaken je soms heftiger raken dan je zou willen. Jezelf wijsmaken dat het bij je werk hoort en dat je je niet moet aanstellen of flink moet zijn werkt averechts. Je ontkent je emoties en omdat ze er niet mogen zijn zal een manier om hiermee om te gaan al snel het wegdrukken van die gedachten en gevoelens zijn. Soms werkt dat prima en hebben mensen na verloop van tijd geen enkele last meer. Maar het kan er ook toe leiden dat deze gevoelens versterkt worden en je steeds meer energie moet gebruiken aan dat wegdrukken.

In mijn gesprekken met mensen die last hebben van traumatische ervaringen probeer ik ze te helpen de gebeurtenis voor het grootste deel van hun heftige lading te ontdoen. Hierdoor zal het niet meer iets zijn wat continu de kop opsteekt op ongewenste momenten maar zal het zijn plek krijgen tussen al de andere herinneringen uit ons verleden die niet leuk zijn maar die we achter ons gelaten hebben.

P.P. van Arent Psycholoog

Handreiking (Niet-) natuurlijke dood, IGZ e.a. 2016

Handreiking (niet-)natuurlijke dood | Wat te doen na overlijden patiënt?

In deze handreiking wordt uitgelegd wat een arts en zorginstelling moeten doen als een patiënt is overleden.
Wanneer iemand is overleden, moet de doods aard worden vastgesteld. Het lichaam wordt geschouwd door de behandelend arts. De arts mag alleen een verklaring van overlijden afgeven als hij ervan overtuigd is dat de patiënt door een natuurlijke oorzaak is overleden.

Bij twijfel moet hij de gemeentelijke lijkschouwer (schouwarts) inschakelen. Bij minderjarigen moet er altijd overleg plaatsvinden.

Als ook de gemeentelijk lijkschouwer geen overtuiging van natuurlijk overlijden heeft, brengt die verslag uit aan de officier van justitie. De officier van justitie kan besluiten om een onderzoek in te stellen naar de toedracht van het overlijden wanneer het overlijden mogelijk verband houdt met een strafbaar feit.

Inzicht in terminologie

Voor zorgverleners is niet altijd duidelijk wat de wet verstaat onder een natuurlijke en onder een niet-natuurlijke dood. Of wat het verschil is tussen een calamiteit en een complicatie in de zorg. Deze handreiking kan helpen meer begrip te krijgen van deze verschillen.

Hoe te handelen

In de handreiking worden verschillende situaties beschreven. Bijvoorbeeld als de arts niet zeker weet of de patiënt op een natuurlijke manier is overleden. Of als de arts eerst wel dacht aan een natuurlijke dood maar achteraf toch twijfelt. Ook wordt beschreven wat de arts moet doen in bijzondere situaties. Zoals bij een patiënt die is overleden in een gevangenis.

Rolverdeling

In de handreiking wordt ook de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Openbaar Ministerie uitgelegd. In welke situaties moet de zorgverlener bij de toezichthouder een melding doen en/of de lijkschouwer inschakelen? Hoe gaan deze instanties met de meldingen om?

Deze handreiking is ontwikkeld door het Openbaar Ministerie (OM), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde ( KNMG) en het Forensisch Medisch Genootschap (FMG).

Meer informatie

Handreiking (niet-)natuurlijke dood 05-02-2016 | PDF-document, 457 kB

Hoe lang mag ik over een calamiteitenonderzoek doen?

Hoe lang mag ik over een calamiteiten onderzoek doen?

Hoe lang mag ik over mijn onderzoek doen?

Nadat u het meldingsformulier geheel heeft ingevuld en afgerond, krijgt u per mail een automatische ontvangstbevestiging. In deze ontvangstbevestiging kan de inspectie u vragen te rapporteren. Als dat zo is, is een termijn genoemd waarbinnen u moet rapporteren. U kunt de inspectie vragen om deze termijn te verlengen. Deze aanvraag moet u motiveren. Voorbeelden van een motivatie zijn:

Het gaat om een complexe casus die heeft plaatsgevonden in de zorgketen;
U moet deskundigheid van buitenaf inschakelen voor uw onderzoek.

Op basis van uw argumenten bepaalt de inspectie of een verlenging van de onderzoekstermijn akkoord is. U moet de aanvraag voor uitstel wel binnen de door de inspectie gestelde termijn hebben gedaan*.

* Bron www.igz.nl/melden

Het opstellen van een onderzoeksplan

Voordat de interne onderzoekscommissie inhoudelijk aan de slag gaat, maakt zij een ‘onderzoeksplan’ aan de hand van enkele vragen:

zijn er protocollen en procedures over de casus beschreven?
wat is over dit onderwerp te vinden via internet?
welke personen kunnen worden geraadpleegd?
wie doet wat?
wat is de tijdsplanning?

Het zorgdossier (zorgleefplan, ondersteuningsplan) van de betreffende cliënt is een belangrijke bron die nodig is om een feitelijke reconstructie van het incident te maken.

Tip Vraag als externe voorzitter en/of als lid van de interne onderzoekscommissie altijd toestemming aan de cliënt of diens vertegenwoordiger voor inzage in het zorgdossier. Dit in verband met de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).

Belangrijkste bepalingen Wbp*

De belangrijkste bepalingen uit de Wbp over het rechtmatig omgaan met persoonsgegevens zijn als volgt samen te vatten:

Persoonsgegevens mogen alleen in overeenstemming met de wet en op een behoorlijke en zorgvuldige manier worden verwerkt.
Persoonsgegevens mogen alleen voor welbepaalde, vooraf uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden worden verzameld. En vervolgens alleen verder worden verwerkt voor doeleinden die daarmee verenigbaar zijn.
Degene van wie persoonsgegevens worden verwerkt (de betrokkene genoemd), moet ten minste op de hoogte zijn van de identiteit van de organisatie of persoon die deze persoonsgegevens verwerkt (de zogeheten verantwoordelijke) en van het doel van de gegevensverwerking.
De gegevensverwerking moeten op een passende manier worden beveiligd. Voor bijzondere gegevens, zoals over ras, gezondheid en geloofsovertuiging, gelden extra strenge regels.
* Bron: Wet bescherming persoonsgegevens

Het is belangrijk om de cliënt en/of diens vertegenwoordiger op de hoogte te brengen van het interne onderzoek naar de oorzaken van de calamiteit en/of incident. Naast het verzoek tot inzage in het zorgdossier is het goed om afspraken te maken met betrekking tot informatieverstrekking over de voortgang van het interne onderzoek en de uiteindelijke resultaten. Ook kan de cliënt en/of vertegenwoordiger door de leden van de interne onderzoekscommissie gevraagd worden voor het houden van een interview.
Mocht de calamiteit gemeld worden aan de IGZ dan is het belangrijk de cliënt en/of diens vertegenwoordiger hiervan op de hoogte te stellen. De IGZ zal na indienen van de melding van de calamiteit met de cliënt en/of diens vertegenwoordiger contact op nemen.

De interne onderzoekscommissie

Het samenstellen van een onderzoeksteam.

Het samenstellen van een interne onderzoekscommissie

Afhankelijk van het te analyseren incident of de calamiteit is het goed om zo spoedig mogelijk een team samen te stellen, de interne onderzoekscommissie. Sommige organisaties hebben een vast team met daarin medewerkers die opgeleid zijn in de PRISMA methode. Andere organisatie bezitten geen vast team en zal op het moment van het voorkomen van een calamiteit een team samengesteld moeten worden. Hierbij moet goed worden gekeken naar de kwaliteiten en functie van de deelnemende medewerkers.
Over het algemeen zit in ieder geval een medewerker van de afdeling Kwaliteit in de commissie. Deze medewerkers zijn veelal getraind in de methode van onderzoek en deskundig in de PRISMA methode.
De resterende deelnemers kunnen worden geselecteerd op grond van hun deskundigheid in relatie tot de calamiteit. Van belang is dat het team tenminste uit drie personen bestaat. Deze deelnemers mogen niet betrokken zijn bij het voorgevallen incident.

Tip Mocht er tijdens het onderzoek bepaalde disciplines en/of deskundigheden ontbreken kunnen er altijd deskundigen in consult gevraagd worden.

Het spoedig formeren van het onderzoeksteam is een pré. Zo gauw deze commissie is samengesteld en bijeen is gekomen kan er direct door de voorzitter en de commissie een plan worden gemaakt, taken worden verdeeld en interviews worden gepland met betrokkenen. Hoe sneller de interviews plaatsvinden des te beter voor het in kaart brengen van de gebeurtenis. Immers na enkele dagen bestaat de kans dat betrokkenen dingen zijn vergeten, dat er al veranderingen in de situatie ontstaan zijn of dat zaken verondersteld worden als de waarheid. Navragen wordt steeds lastiger.

Mocht het formeren van het onderzoeksteam toch langer duren dan is het raadzaam om de direct betrokkenen te vragen in chronologische volgorde hun gedachten en gang van zaken op te schrijven. Dit kan erg helpen om later de gebeurtenis objectief te kunnen vertellen en beschrijven.
Eigenlijk zou onze voorkeur zijn om direct na een calamiteit de betrokkenen te vragen, niet alleen een MIC melding te doen maar ook om direct, een verslag te maken van wat er is gebeurd. Dit voorkomt dat na enige tijd men denkt ‘het zal wel zo gegaan zijn’.

IGZ stelt externe voorzitter bij calamiteiten verplicht

Als een calamiteit onderzocht wordt, moeten zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg per 1 oktober 2015 een externe voorzitter aanstellen om de onafhankelijkheid van het onderzoek te waarborgen.

Een externe voorzitter is iemand die op geen enkele wijze verbonden is aan de zorgaanbieder waar de calamiteit heeft plaatsgevonden.

Het IGZ vindt dat de calamiteitenonderzoeken in de care-sector kwalitatief achterblijven bij die van de cure. Mede daarom zijn ze tot de beslissing gekomen een externe onderzoeksvoorzitter verplicht te stellen. Zeker wanneer het gaat om calamiteiten met een dodelijke afloop.

Niet alleen de onafhankelijkheid van de externe voorzitter ziet het IGZ als een voordeel maar ook verwacht het IGZ dat door het aanstellen van een externe onderzoeker de zorgorganisatie meer zal leren van de calamiteit en daardoor herhaling in de toekomst beter kan voorkomen.